病院ベッドは本当に余っているのか？と当院の現状を鑑みて思う

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当院は慢性的にベッドが足りないことが多く（移転の時にベッド数を大幅に減らしたが、その影響もあると思う）、月曜日の外来ではよく「満床のためERでOO人入院待機しています」という紙が回ってくる。少ないベッドを高回転でまわしているため、部長の早く帰せプレッシャーがきついことが多い（ベッドに余裕がある時は言われないが、その閾値が非常に狭くてピーキーだ。慢性期のフォローなどまずできないし、看取りをすることも減った）。だが、当院はベッドが足りない5つの都府県ではなく、過剰とされているところにある。

おなじ県でも地域によって違うのだろうが。そういや、救急車でいくつかの病院を断られてうちの病院に搬送されてくる人はけっこういるが、断る理由は科目外、満床、多忙のいずれかであることがほとんどだ。

‥このあたりは満床の病院が多いみたいだね～。ほんまかいな。

ちなみにうちの病院は何があっても救急車や転送を断るなというお達しが出ている。満床は理由にならないし（上述したようにERで朝まで待機）、緊急処置を何件抱えていても多忙を理由に断れない。

近隣の病院が、当院は救急を全部ぶんどっていると怒っていたという話を聞いたこともあるが、中で働いている者からすれば冗談ではない。2次救急までで十分対応できる患者が上記理由で断られまくって、断らない当院に搬送してきているだけではないか。救急隊が持ってくる申送り書に複数病院当たった痕跡があるのは珍しくない。電車で1時間かかる他市から搬送されてくることもちょいちょいある。その間にどれだけ病院があるのか、数える気もしない。隣の某市民病院は投げっぱなしジャーマンのような丸投げをしてくるし、かかりつけであっても平気で断っている。

‥きりがないのでよそう。最も、救急はリスクが高い（最近もニュースで小児の心筋炎を診断できずに問題となっていた。これは研修医が単独で帰したのが問題で、上級医にコンサルトしても見抜けない可能性はあったが）ので、断りたくなる気持ちもわかる。医療の不確実性は医療関係者にしか理解されていないように感じる。

今週はやはりまあまあ忙しく、前回のブログ後も食道ESDの介助、指導（専攻医ががんばったが筋層損傷あり。熱が出たが保存的に診られている）、総胆管結石の採石の介助、指導×2（1例はちょこちょこ手を出した）、大腸ESDの介助、指導（の予定だったが、難渋し結構手を出さざるを得なかった。線維化が強く、筋層牽引所見あり。えいやと筋層をぶった切ったら、穿孔はしなかったが、噴出性に血が出た）などなど。

昨日は当直。黒色便の転送を1件受けた（日本対韓国の女子カーリングの延長戦の最後の一投の時にちょうど電話がかかってきた。熱い試合だったが、電話に気を取られて気がついたら負けていた。しかし、カーリングは各国美女揃いだ）。

これも2次救急で十分対応できるが、転送は3次扱いになるので断れない。周りの病院が怒ってますから、そちらをまず当たられては？と言いたくなったが、黙って受けた。

消化管出血と胆管炎は内視鏡医の本領が発揮できる領域であり（前処置していない下部消化管出血は苦手だけど。この世で嫌いな物のトップ10に他人のうOこが入っている人は多いと思うが、仕事柄よく接する僕も全く例外ではない。スカトロジストならよかったのかな）、治療してやるとテンションも挙がるので、転送してもらって全然問題なし。

貧血ありとの触れ込み（顔色や眼瞼結膜から）だったが、Hbは正常でBUNも上がっておらず、なんちゃって出血か？と思ったが、DU出血だった。クリップで止血（また高いクリップを3本も使った）して入院させた。が、満床のためERで朝まで待機となった（そんな患者が計5人いた。金曜日の当直前にはベッドを空けておくことが多いのに）。

 それ以降は落ち付いており、3時間ほどは寝られた。カンファ室に余っていた牛タン弁当が美味くて夜に2つ、朝に1つ食べてしまった。さすがに食べすぎて胃がもたれ気味だ。直明けだが気合を入れてジムに行こう。

折れない心

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うーん、これはどう考えても偶発症ではなく、医療ミスとしかいいようがない。おそらく胃管再建をしようとしていたのだろうけど、一人が勘違いしたせいで取り返しのつかないことになった。

‥ていうか、なんでそんな勘違いをしたのか？　術式の把握をしていないというのは外科医としてありえない話だ。

最近、ゼルダのせいで寝不足だ。前も書いたけど、スカイリムやウィッチャー3のようにはまり過ぎて辞め時がわからないという感じではないのだが、気がつくと深夜になっている。息子もやっているので、お互いあーだこーだいいながらやっているのも楽しい。

昼休みに10分ほど医局の机で仮眠をしているが、結構それですっきりとする。しかし、今週は忙しくてその暇もなかった。

月曜日は外来後に十二指腸水平部からの出血に対し止血を行った。外来は60人近く入っていたが、キャンセルがまあまあいて50ちょいで済んだのが不幸中の幸いだった。水平部であり、ショートタイプのDBEを用いた。かなり難渋したが、何とか止血可能であった。　

昨日は挿入困難例の大腸ESDを行った。通常の大腸内視鏡では深部挿入できず、他の医師がダブルバルーン内視鏡で30分以上かかって挿入していた。透視台でのESDはやりにくいし、透視を占領してしまうので、無透視でシングルバルーンを用いて一人法で挿入した。

便処置が悪いと病棟から報告があり、2回GE120mlをかけたが、それでも便処置は最低であり、オーバーチューブから便が噴き出してきて服にも結構ついた。その時点で心は折れそうだったが、なんとか30分ほどで盲腸に到達した。

深部にも便が結構残っており、野菜も残っていた。これは中止するかとも思ったが、また再挿入するのも大変であり、何度も洗浄して吸引を繰り返していたところ、まあまあきれいになったので、ESDを行った。上行結腸の40mm大LSTであったが、操作性はあまりよくないものの、オーバーチューブとS-Oクリップのおかげで1時間ほどでとれた。

その前に憩室出血患者の大腸内視鏡を行っていた。数日前に大腸内視鏡の前処置を行い、絶食で経過を見ていたので、浣腸だけでそこそこ大丈夫かなと思ったが、普通に便がたくさん残っていた。

2件続けて便と格闘し、手からは何とも言えないsmell(stinkのほうがよいか）が‥。しかし、今更そんなことでダメージを受ける私ではない。手を念入りに洗って、便がついたスクラブを着替えに行った。自前のスクラブなら発狂ものだが、病院のものなので、きれいにクリーニングしてくれるはず。

研修医がおそろいのスクラブを作っているのをみて、ちょっといいなと思ったこともあったが、こういうことがあるのでスクラブを作るのは二の足を踏む。白衣は作ったけど（名前とGastroenterologyと刺繍してある。いきって筆記体で）、外来の時くらいしか着ない。

今日の体重は78.2kg。今日は比較的早く帰ってこれたので、バーピーとスクワットをやった。

改めて恐ろしいことをやっているのだなと痛感した

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不幸な出来事だ。ERCPは僕自身も何百例と行っているが、幸い死亡した人はいない。しかし、ERCP後の重症膵炎は頻度こそ高くないが不可避だ。当院のERCPの同意書には死亡する可能性は書いてあるし、もちろん説明もする。

この記事だけでは詳細がわからないが、確かに胃悪性リンパ腫でERCPをする理由がよくわからない。リンパ節が胆管を圧排して閉塞性黄疸にでもなったのだろうか？

消化器内科は内科の中では侵襲の高いことを行っており、偶発症で患者さんが亡くなることもある。当科でも死亡事故ではないが、1件訴訟を抱えている。幸い、僕自身は訴訟の対象となったことはないが、偶発症をおこした時に責められたことは何回かある。医療ミスと偶発症を同一視されることは珍しくない。

偶発症や医療ミスに備えて掛け捨ての医療保険を毎年かけている。決して安い額ではないが、万一訴訟になった時に莫大な額を請求される可能性があるため、そこをケチるわけにはいかない。

‥しかし、色々金がかかって仕方ない。今年は肝臓専門医の更新年であり、3万円払いなさいと請求書が来た。たっかいわあ。あんな無駄に立派な免状いらんから、もっと安くしてくれへんやろか。

金曜日は手術室で他科の手術を内視鏡でアシストした。親父は外科医だが、僕は手術室の雰囲気が好きではなく、ポリクリで外科系は無いなと思った（体がごついので整形外科や消化器外科を回った時に勧誘されたけど）。時々、内視鏡のアシストや偶発症をおこしたときの手術で手術室に行くが、今となってはそこまで嫌でなく、ドラスティックに良くなる外科もありだったかなとも思った。今更遅いけど（笑。

しかし、手術に呼ばれるのが何時かわからず（昼頃とだけはわかっていたけど）、また途中でトイレにも行けないため、昼食を食べずに待っていたら、手術が終わった3時過ぎまで食べることができなかった。幸い、バレンタインのチョコがたくさん置いてあったので、血糖だけでも上げておこうと思ってパクパク食っていたら、上がりすぎたのか体がだるくなった。

アシスト自体は結構楽しくて、時間がたつのはあっという間だった。でも、途中で抜けやすい内視鏡の方が僕にはあってるようだ。

今日の体重は78.4㎏。今日はジムで久々にベンチプレスができた。しかし、月に数回しかできないので重量が延びない。学生の頃みたいに自宅にベンチ台を置きたいが、嫁が許してくれないだろうな（部屋に置けと言われそう）。

今日も病院に行ったが、明日もカプセル内視鏡の読影に行かないといけない。時間外はしっかりつけてやる（笑。

医師国試合格率は90％前後だけど、そんなに簡単ではない

今年から医師国家試験が3日→2日になったらしい。記憶があやふやだが、僕が受けた年の数年前に2日から3日になったと記憶している。

確かに3日は長かったし正直だれた。90％以上受かるし、正直落ちるわけないと高をくくっていたので（これを書くと簡単な試験だと誤解されるが、決して簡単ではない。対策をしっかりすれば受かるというだけで、何も勉強していなければ落ちる）、緊張感もあまりなかった。前の席の者が数秒おきに「んっ、んっ」と言い続けていて、かなりいらいらしてペースを乱されたけど（笑。

2日に戻したのはいいことだと思う（内科専門医試験は1日でも結構疲れたので2日でもしんどいだろうけど、通常はみな若いので大丈夫なはず）。今、あるサイトの国試に挑戦という問題をやっているが、結構間違えている。今受けたら、間違いなく落ちるだろう。内科は解けても、他科の問題がわからない。

昨日はバレンタインデーだった。関係のある部署が科にまとめてくれるチョコが医局やカンファ室に大量にあり、ついつい食べ過ぎてしまう。患者さんやナースからも貰ったが、娘たちが作ってくれたクッキーが一番嬉しかった。

‥昨年のクリスマスにおもちゃのチョコメーカーを買ったが、なぜそれを使わなかったかは謎だけど（嫁にそう言うと、「あーほんとだね～」と言っていた）。

息子は、返すのが面倒だからいらないと言っているが、貰えない僻みではないことを願っている。親から見て顔も悪くないし（妻の友達数人が「顔はいいんだけどねえ‥」と言っていたらしい）、優しい子なのだが、いかんせん幼すぎる。

‥今もらうよりもっと大きくなってからもらう方が大事だから気にするな。お父さんも小中は身内からしかもらったことはない。

そう声をかけたが、そういや幼稚園の時にあいつ貰ってたな。大好きなんて手紙までついてたわ。

‥なんか、みじめになってきた。

昨日は大腸のESDを行った。とりやすいものは専攻医に当たることが多くなり、難しいものがスタッフに当たる（と振り分けている医師が言っていた）らしいが、Bauhin弁上で確かに難しそうだった。

開口部にかかった部位が切れれば勝ちかなと思いまずそこを切ったが、なんとか切ることができた。その後はS-Oクリップを用いたおかげでスムーズにいき20分ほどで切除できた。これまで介助でしか使ったことはなかったが、S-Oクリップは優れものだ。今まで病変下にもぐりこむのに苦労していたが、このクリップのおかげで全く苦労しなかった。

今日は小腸出血のDBEを行った。謎のポリープが複数あり、そこからoozingしていた。高いクリップをふんだんに使って止血した。久しぶりに緊急ERCP（術後胃でない）があたったが、後輩がサクッと胆管選択したので、僕は介助をしたのみだった。

今日の体重は78.3㎏。チョコ食べ過ぎて胃がもたれ気味。肘が不安なので懸垂とディップスを軽めに行った。

レジェンドで画像検索したら車ばかり出てきた

末娘の具合はよくなってきたが、今度は長女が熱を出した。幸いすぐ解熱したので、インフルではなさそう。

インフルBはあまり高熱が出ないようだが、確かに末娘も38℃前半どまりであり、思ったより元気で食欲もまあまああった。これって感染力の強いきつめの風邪なんじゃ？と医者にあるまじき感想を抱いてしまった。

子供たちには申し訳ないが、彼女らのインフルや風邪をだしにて土曜日に部長に参加するように言われたまったく気乗りしない研究会をサボることができた（笑。ありがとう。

息子は元気で、土曜日の昼食（スイミング後）はかつ丼とそばを食べ、夕食（塾後）は天下一品でチャーハン定食（もちろんこってり）を食べた。今日は昼にハンバーグを食べ、足りないといって喫茶店でサンドイッチとパフェを食べた。

‥金がかかってしょうがない。

今週は仕事はそこまで忙しくなかったが、人間関係でややうんざりすることがあった。思い出したくないのであまり細かく書かないが、実力の自己認識と他者からの認識の解離に振り回された。目が曇ると自分の実力が見え無くなり（黙って尻ぬぐいしているから本人は気づかないのだろうが）、過信してしまうことはよくある話だ。勿論自分もそうならないように注意しないといけないが。

命に関わる仕事に従事している我々は、できないことはできないと認めなくてはならない。糞みたいなプライドは捨ててしまって、謙虚に内省するべきだと思う。僕ももうできないなと思えば、治療内視鏡は止めようと思っている。

‥よくわからない文章になった。数年どころか、数か月後でさえ自分でも意味がわからないだろう（笑。

レジェンド葛西はすごい。同い年だが、まだ一線級だ（最近の若い者はどうなっとるんだといいたくなるが、うざいおやじ丸出しなので止めとく）。僕は10代後半～20代前半の方がぶよぶよ太っていて、バイクに乗る以上の運動はしていなかったし、タバコも吸っていたため、今の方がむしろ健康で体力もある。しかし、ちょっとした運動ができなくなっていたりして（今日ブリッジをしようとしたら肩関節が痛くてできなかった）、年を取ったのだなあという現実を時折突きつけられる。

四捨五入したら50になるのに、オリンピックに出場するレベルまで自分を高めるのは素晴らしい。若いころにできたことができなくなっているだろうに。スキーのジャンプはできたら飛んでいるようで気持ちいいだろうが、何がどうなってもできる気がしない。

今日の体重は77.4㎏。まだ寒いのでもう少し増量をするつもりだったが、微減が続いている。今週は肘が痛くてベンチプレスができなかった。

‥加齢か。しかし、早く暖かくならないかなあ。

連戦連勝は言い過ぎだけど、ちょい嬉しい

末娘がインフルエンザBと診断された。月曜日に38度代の熱を出したが、近医の検査では陰性だった。上気道症状もないし、火曜日には一旦解熱したので、ただの風邪かなと思い幼稚園にも行った。しかし、その日の夜に再度熱発し、今日インフルBと診断された。

今のところ他の者は無事だが、ワクチンは僕しか打っていないので（打っててもなる人はなるけど）、感染する可能性はある。今年は流行っていると聞いてはいたが（AにもBにもかかる人もいるとか）、一番小さい子がかかってしまい不憫だ。思ったより元気だけど。代わりに僕がもらってやりたい。病院休めるし。

これまで2度インフルエンザに罹ったが、ごっついしんどかった。一回目は小学生の時で掃除をしていたら目が回りだしておかしいなと思ったら、インフルだった。二回目は大学2回生の時で解剖実習中だったけど休まざるを得なかった。

内視鏡学会総会の演題採否の通知が来た。へーへー、どうせ駄目でしょと思いながらメールを開けたら、なんと採択されていた。へっ？と思い、冷静になったら頻脈になっていたことに気付いた。アドレナリンブシャー（笑。地方会のほぼ全通しの（なんちゃって）主題と違って、総会の主題はバンバン落ちるので、素直に嬉しい。

これで主題3連勝だ。いい調子。しかし、ここ最近はだめだろうと思って出したものが通っている。これまではこれはいけるだろうと思って落ちることを繰り返していたが、相変わらず状況判断が甘い。大学入試の頃からそうだ。絶対受かったと思った時に落ちて、絶対落ちたと思った時に受かっていた。

しかし、何が変わったんだろう。n数はまあまあ以前から多いので、それだけでは説明がつかない。ここ最近抄録の書き方が上手くなったということでもなさそうだ。1回は日本で数例しかない症例を2例持っていたので、それで通ったというのはわかるが、残り2回はまとめ物だ。

これまでの違いを強いて言えば、その2回では統計処理をしているところだろうか。といっても我流のなんちゃって統計だけど（笑。しょぼい発表でもp＜0.05なんて書いてあれば、それっぽく見える（かな？そんな甘いものじゃないか)。統計処理は下準備がめんどくさいが、やった価値はあった。

今年のJDDWは神戸で日帰りで行けるし（ていうかしばらく神戸が続く）、だせそうな主題が見当たらないので回避する。学会は日常から離れて、その土地の美味しいものを食べて、観光もしてというのがメリットなのに。魅力的なところなら一般演題で出すけど。また北海道でやってくれないかな。次の内視鏡総会は東京だから、そこまで面白くはないが、研修医の時の同期と飯でも食って買い物でもしようかなと思っている。

今日の体重は77.3㎏。最近まあまあ食べているのにちょい減りとなっている。今日は下半身のトレーニングをやった。

緊急内視鏡件数は半分だったが、先週よりストレスフルな日直

先週に引き続いて今日も日直。本当は来週だったが、同僚に交代を依頼された。緊急内視鏡は2件と先週の半分だった。

1件は黒色便で緊急EGDを行ったところ、小腸（術後胃だった）に潰瘍、びらんを認めた。１ヶ所露出血管を認めたので、クリップで止血し、入院。

もう１件は血便で、先月当科に入院していた患者。その時のCSで直腸にfistulaを疑う陥凹を認めていたが、今回はそこから出血を認めたため、クリップで止血した。また浣腸のみで行い、うOことの戦いだったが、幸い深部の便は非血性だったので、途中で挿入をやめることができた。

で、二人とも入院させたが、二人とも透析患者であった。そのため腎内のDr.に透析について相談し、前者は週明け、後者は本日透析をすることになった。

後者の人は血圧が低いため、師長がICUで透析のみするとICU担当医に連絡しておくと言ってきた（それまでもすったもんだして、僕は師長と腎内Dr.に電話をしまくった。二人で話せばすぐに終わることなのだが。伝言ゲームをしている気分だった）。

ICUは色々やってくれてもちろんありがたいのだが、一旦入ると主科は手を出しにくくなる（研修医がなんかの冊子に、ICUでは主科とぶつからないように対応していると書いていたが、それは嘘で主科はほとんど手を出せない）。

今回は出血による血圧低下であるのは明確であり、止血したのだから自然に上昇するはずと思い、ICU入室を僕は全く検討しなかった。

しかし、それからもすったもんだし、一時的にICUに入るだけなのにMRSAスクリーニングをだせやらなんやら色々言われた。前任地でもそうだったが、ICUのナースは強い。正直あまり近寄りたくはない。いるんかいな？と思ったが、へえへえと出しておいた。

最近、色んな病院で長時間労働に対する是正勧告が出ている。うちの病院もちゃんと調べたら相当やばいことになるのは明確であり、最近時間外を減らせ減らせとうるさい。

まずは人員を増やすことと、時間外なしでも他の病院と同等の給料を確保することが先決だと思うが、そのあたりの配慮は一切なくとにかく減らせの一点張りだ。一応、そこそこ名の通った病院なので、黙ってても医師がやってくると考えているのが透けて見える。

以前は早く帰ることに罪悪感を感じていた（病畜の宿痾のようなものだ）が、最近は帰られる日には早く帰ることにしている。そうすることで残業は月100時間を切るようになったが、90時間は越えている。

そのくせ、今日も日直が終わった後に病棟からじゃんじゃん電話がかかってきた。労働時間減らせといわれても、業務時間後に普通に仕事言ってこられたら、そりゃ減らんぞ。医療従事者の敵は医療従事者かと言いたくなった。

忙しさでは先週の方が忙しかったが、今週の方がストレスフルだった。こういう時に心の弱い僕は、交代を依頼してきた人を若干恨んでしまう（笑。ちっちゃい人間だ。

早く帰ってゼルダをやりたいのに、結局12時間ほど病院にいた。

最近息子がゼルダの話を色々してくる。どんな形でも会話をするのはいいことだし、子供と共通のことを楽しめるというのはいいことではあるが。

僕は自分の父親と同じ趣味がない（お互い趣味が少ないのもあるが）。同じ職業についているが、それ以外は全く異なる。父親は囲碁のアマ5～6段だが、僕はルールすら知らないし、ルービックキューブを6面そろえる時間を計らされたりしていたが、僕はまぐれで2面そろえるくらいしかできない。僕は本が好きだが、親父はあまり読まないし、ゲームもしない。筋トレどころか運動もほとんどしない（僕も運動はあまりしないけど）。

そんな親父でもベタな父と息子をやりたかったのか、10年以上前、ある病院に行くかどうか悩んでいた時に相談を持ちかけたら、サウナに連れて行かれ、一緒にあかすりをし、飲めないビールを二人で飲んだ。息子と酒を飲むベタをやりたかったのだろう（笑。

今日の体重は77.6㎏。今日は日直後ジムに行く予定だったが、病院を出るのが遅くなったので家で懸垂とディップスを行った。