グアム旅行①

金曜日にグアムから帰国した。日焼けがえぐくて、痛痒い。顔の皮は既にめくれてきている。 

月曜日に職員証を没収されると思っていたが、されなかった（後日郵送でよいとのこと）。それゆえ職員専用の場所にまだ入れるため、もう病院に行くつもりはなかったが、今日グアム土産を持っていった。12年ありがとうございましたと書いてはっつけておいた（僕の字が下手過ぎるので息子が書いた）。

土産だけおいて帰るつもりだったが、予想外の残務が残っており、それを終わらせてついでに最後の残業をつけてきた（笑。

3月26日火曜日から29日金曜日までグアムに行ってきた。26日はラッシュに巻き込まれないように朝早めに出発したが、妻がクレジットカードを忘れるという痛恨のミスを犯し戻った。幸い、早めに気づいたのでロスはあまりなかった。

車をいつものパーキングに預けて関空へ。この時期に海外旅行をするのは初めてだが、非常に混みあっていた。昨年夏の香港、12月のタイと海外旅行が続いたため、今回は節約旅行をということで、LCCを選んだ。

さすがに恒例のエルメスのネクタイはパスし、おかんにいつも買っているシャネルの香水もたくさんあるのでいらないとのことであった。

ティーウェイという航空会社だったが、少し追加するだけで席を選ぶことができたので、一番前の広い席を選んだ。3人掛けだったが、ラッキーなことに窓際は誰も来なかった。

LCCらしく食事はなかったが、サンドイッチとジュースは出た。意外と美味かった。

天気はよかった。

3時間ちょいのフライトでグアムに到着。広々と座れたので、快適な旅だった。優先席を選んだら、荷物も早く出してくれた。1000円ちょいの追加で有難い。

入国審査は混みあっていたが、ESTAのおかげでそこまで待たずに済み、特に問題なく入国できた。

空港のATMで100ドルおろし、ホテルから迎えの車が来てくれるとのことであったので待っていた。

迎えの車。すぐ来た。

今回泊まるホテルはオンワード・ビーチ・リゾート。リーズナブルで、併設のウォーターパークに無料で入ることができ、5人一部屋で泊まることができるなどの理由で妻が選んできた。

泊まったのはこっち。

ウォーターパークの流れるプールに浮かびながら。左のタワーは新しくてやや高級。

部屋は広かった。子供たちがはしゃぎすぎて、この日の夜にうるさいと注意された。着いて早々‥。

やや古いが、清潔なホテルだった。節約のためシティービューにしていたが、オーシャンビューに変えてくれていた。ラッキー。

8階でそこまで高層階ではないが、景色は非常に良かった。真ん中に見える島はひょっこりひょうたん島のモデルとなったと言われているアルパット島。

着いた時点で夕方になっていたため、ウォーターパークは翌日に行くことにして、ホテルのプールへ行った。

少し泳いだ後、夕食のためホテル近くにあるシャーリーズ・コーヒーショップへ。

ピンぼけの写真しかなかった

左は豚肉で右はTボーンステーキとエビ。アメリカンサイズで量が多く、比較的リーズナブルで肉は若干硬かったが、美味しかった。店員も陽気で優しくて、店の雰囲気もよかった。

食後、ホテル近くのスーパーへ行き、翌日の朝食の買い物をした。

やはりアメリカンサイズ。

美味しそうにみえたので、このケーキを一つ買った。もっと大きいのもあった。

さすがに疲れたので、この日は早めに就寝した。

今日の体重は76.9㎏。食べまくったので、予想通り増えた。旅行の時くらい野暮なことは言いたくないので、仕方がない。ジムに行ったが、日焼けが痛くてトレーニングは軽めにしておいた。ロッカーで裸になっていたら、あまりに赤い僕の体をおじいが二度見した（笑。


 

業務最終日だが、そんな気がしない

先週水曜日の送別会で、動画を流し、僕の写真も入れるとのことであったので、セルフ大腸内視鏡の写真にコメントをつけて出した。

mfuku4585.hatenablog.com

内視鏡室のナースには受けるだろうが、病棟のナースには引かれると予想し、内視鏡室ナースに僕は写真で参加するけど、内視鏡室だけでも笑ってくれと言っておいた。

‥予想通り、内視鏡室ナースには受けたらしいが、病棟ナースは？？？だったらしい（笑。

動画をもらったが、医局で居眠りしているところを隠し撮りされ使われていた。なんちゅうもんだすんや（笑。

参加しなかったのに、病棟から色紙や記念品を頂いた。色紙には、イケメン、クール、細マッチョと誉め言葉もあったが、一番多かったのが、あまり話ができなかったというコメントであった（笑。

最近は病棟に行っても、患者の顔を見たら内視鏡室に戻って電カルを記載していた（病棟の電カルはあまり空いていない）のでさもありなんだ。若いころは病棟のナースとよく飲み会をしたが、さすがにおっさんになってしなくなったし。

名誉のため言っておくと、仕事のことはちゃんと話しており、それについてもお褒めの言葉があったが、いかんせん、それ以降の会話をした記憶は確かにほとんどない。

‥コミュ障ですいません。

金曜日は大学病院へオリエンテーションに行き、夜に知人のDr.と食事に行った。鳥の店で大変美味であった。先週は週3回もアルコールを飲み、お酒の弱いフラッシャーの僕にしては異例な週だった。大学病院では飲み会が多いとのことであり、しばらくは飲む機会が多そうだ。

月曜日未明の緊急ERCP後、結局家に帰って4時過ぎに眠りについた。3時間程寝て再度病院へ。外来は50人ほど来たが、4時過ぎには終わった。終了後、クラークさんと写真を撮ったり、挨拶に回った（全員回れなかったけど）。おっさんにはよくわからないが、snowというアプリでかわいく撮ってもらった（笑。

業務最終日だが、なんか辞める気がしない。来週も普通に通勤してしまいそうだ（笑。

今日の体重は75.4㎏。明日からグアムだ。体重増えてもいいから食べよう。帰ってきてからまたダイエットすればいいわ。

恐らくこの病院での最後の緊急ERCP

25日月曜日深夜1時、携帯がブルブル震えだした。

‥病院からだ。この日の外来で業務終了だから病棟に患者はほとんどいない。緊急内視鏡のヘルプかと思い、電話に出たら案の定そうだった。重症の胆管炎で搬送されてきて、すでに挿管されているとのこと。すぐ行くわとこたえて電話を切った。

深夜の道は空いている。制限速度+αでオービスに引っかからないようにして病院へ。1時半には着いた。しばらくして透視室に患者が入ったが、挿管チューブやAラインがあり、ノルアドレナリンもつながっていて、検査のポジションまで持って行くのに時間がかかった。いつもは腹臥位で行うが、今回は仰臥位で行った。

専攻医が先発したが、喉が硬いとのことで交代。確かに硬い。過去にEGDで咽頭を損傷した（咽頭癌放射線治療後）時もこのコンビであり、嫌な予感がした。直視鏡で見ても器質的な狭窄は無いが、それでも側視鏡が入らない。挿管チューブを反対に固定してもらい、漸く挿入出来た。

ちょっとだけ難しかったが、乳頭へ到達。乳頭の口側が浮腫を起こしていて、乳頭が見えなかった。カテーテルでグイっと押し上げてdeep cannulationに成功。脳汁が出た。

胆管造影をちょこっと行ったところ、多数の結石あり。それ以上造影せず、ERBDチューブを留置して終了。汚い胆汁がだらだら出てきた。前回の緊急時ほどではないが、乳頭到達からチューブ留置まで10分ほどで終了した。

只今3時12分。一旦帰ろうかな。

今日の体重はちなみに74.6kgだった。

絶対的→相対的

昨日は早期胃癌研究会で東京へ。前回来たのはラングリッツを買った時だから2年ぶりだ。

mfuku4585.hatenablog.com

昨年まで一緒に働いていた後輩が症例提示をしていた。優秀で陽キャで学会発表を何回か指導したが、僕より堂々と発表し、いつもマイクを手にもって発表していた（笑。学生時代はよくイベントをしていたらしい。今回はさすがにマイクは持っていなかったが、やはり堂々としていた。

終わった後に少し話したが、東京に出てきて後悔していると言っていた。なんで？と聞くと、楽しいことが多すぎてとのことであった（笑。今はESDを主にやっているが、メリハリが効いていて、当院のような3次救急のなんでも病院にはもう戻る気はないとのことであった（笑。

僕も途中で抜け出して、研修医の時の同期と食事へ。亀戸の鉄板焼きの店に行った。リーズナブルな値段で、肉、もんじゃ、お好み焼き、焼きそばなどのコースを食べることができた。とても美味しかった。

輸血ができない宗教についてのノンフィクションを最近読んだ。かなり前の話だが、事故にあい輸血が必要な子供にたいし、信者である親が輸血に同意しなかったため、結局亡くなってしまった。 

僕は輸血療法委員会というのに入れられていて入っていて、2か月に1回始業時間前の30分会議がある。以前は処置日の夕方に行われており、ほとんど出ることができなかった。たまに出ても、資料の棒読みがだらだら1時間以上続き、建設的な議論はほとんどなく、本当に無駄な時間だった。

ある時、あまりに出席率が悪いため注意された。こちらからすれば、遊んでいるわけではなく内視鏡治療真っ最中であり、検査を中断して非建設的な会議に出るのは正直ばかばかしくてその価値はないと考えていた。他の者も皆忙しくて代わりを頼めないし、くだらなさ過ぎて頼む気もしなかった。

我々の輸血は血液内科などと違って単純で、出た分を入れることがほとんどだ。自己血も使用しない。はっきりいって消化器内科が検査や手技を犠牲にしてまで、このくそみたいな委員会に必要とは思えず、委員会のトップは怖くて有名な先生だったが、よっぽど我々を外してくれと言いそうになった。

しかし、トップが変わって朝の30分に限定して委員会を行うことになった。必然、資料の棒読みはなくなり、以前よりは建設的になった。朝は比較的早く行っているので、その方がありがたかった。朝になってからは毎回参加している。

火曜日はその輸血療法委員会があった。以前当院は上述した宗教に対して絶対的無輸血（患者の意志を尊重し、どんなことがあっても輸血はしない）の立場だった。輸血をしないことでどんな不利益があっても病院は責任を持たないという免責書を取って、治療にあたっていた。

僕自身も何人かこの宗教の信者の治療を行った。ESDもしたし、術後胃のERCPもしたし、小腸内視鏡、大腸ポリープEMRも行った。幸い、輸血が必要になるような状況には至らなかった。

この宗教の信者はいい人が多い。一人だけドクターショッピングを繰り返すどうしようもない人がいたが、他の人は皆にこやかで穏やかだった。治療がうまくいって感謝の手紙をもらったりもした。

この宗教内で絶対的無輸血の立場をとる病院のリストがあるらしく、かつて当院はそれに載っていたようで、そのため結構集まってきていた。

しかし、当院も相対的無輸血（患者の意思を尊重しできるだけ輸血はしないように努力するが、輸血以外に救命できない場合は輸血をするという立場）に方針を変え、マニュアルを作成している。

絶対的無輸血では民事で訴えられることはないが、刑事罰に問われる可能性があるし、また輸血をすれば救命できる患者が何もできずに死に至るのを傍観しかできないのは医師としては屈辱的で敗北だ。

マニュアルの案には、輸血が必要な治療を行う場合、輸血同意書にサインをしない場合は転院を勧告すると書いてあるが、輸血を必要としない治療は「原則として」行うとも記載してあった。

‥結果的に輸血をせずに済むことは多いが、輸血の潜在的な可能性が皆無な手技は我々消化器内科でもほぼない。外来ならともかく、入院で手技を行う場合、結局はその宗教の信者と分かった段階で断らざるを得ないということになる。

「原則として」というのが曲者で、こういう医師の自由裁量に入り込む余地がある書き方は病院の責任逃れと取れないこともない。

特に問題なのは救急だ。輸血が必要と判断される患者の搬送の際、前情報でこの宗教信者と判明した時は他院への搬送を促すが、来てから判明した場合は絶対的無輸血で対応せざるを得ない。これでは以前と変わらないが、ではどうすればよいかという答えはそう簡単に出ない。

そういう事態にはならないだろうと楽観しつつ、どこかで脅えながら、いざ発生してしまったら現場は上述したノンフィクションのように対応するしかないのだろう。

個人的には、上記信者が前情報なく搬送されてきて、吐下血でショックバイタルとなっていたり、著明な貧血があり、その段階で信者と判明し輸血を拒否した場合、輸血の説得の努力は最大限行うが（上記ノンフィクションを読む限り無理だろうが）、傍観はせずに輸液を全開もしくはポンピングで入れてもらい（人によってはアルブミンOKの人もいるのでその場合はアルブミンも）、免責書にサインをもらったうえで内視鏡はトライすると思う。出血さえ止められれば救命の可能性は出てくる。

実際、3次救急に出張して輸血より内視鏡を先行させることは珍しくなかった。勿論、科や疾患によって事情は異なるが。

本当に難しい問題だ。1+1=2のようにクリアな答えが出る問題ではない。

今日の体重は75.5㎏。昨日に加え、今日は品プリの朝ごはんが美味しくて食べ過ぎた。久々に会った後輩たちは痩せたと言ってくれているので、まだ大丈夫だろうが、慢心だけはしないように気を付けよう。

プチプチ送別会をしてもらいました

土曜日に車を車検に出した。10万以上かかり、涙が出そうだ。代車は2シリーズだった。普段乗っている4シリーズよりマイルドで穏やかな気持ちで運転できる。一時話題になったロードレイジに巻き込まれないためにはスパルタンなところのない車の方がいいのだろう。しかし、若かりし頃にスポーツカーが流行った世代で、お金のなかった僕は指をくわえて見ているしかなかったゆえ、今でもちょっと攻めたところがある車に惹かれてしまう。

‥M2かケイマンが欲しい。

その後に病院へ行き、残務整理と片付けをサボりサボりやっていたら、8時過ぎまで病院にいた。80％くらいは片づけることができた。

月曜日の外来はようやく落ち着いてきて40人弱だった。僕にはおばあちゃんやおばさまのファンがちょこちょこいるが（もちろん若い女性は‥）、他の人同様に気付いた人以外には辞めることを言っていない。次引き継ぐ医師には申し訳ないが、しんどいことは彼にまかせた（笑。この日もそういう人が数人いて、フォローの内視鏡は先生じゃないと嫌よと言われた。心の中ですいませんと謝っておいた。

先日のプチ送別会には放射線科のナースは呼ばなかった（あるナースがこの時期は送別会が多くて大変と嘆いていたため、申し訳ないと思い、僕が幹事に呼ばなくていいと言った）が、月曜日に有志がプチプチ送別会を開いてくれた。

今度はさらにこじんまりとしており、人数も10人未満だったが、ありがたい反面、僕のわがままで月曜日から申し訳ない気持ちでいっぱいだった。お刺身の美味しい店で、楽しく飲むことができた。さすがに月曜日であり、終電前に帰宅した。

今日は内視鏡業務の最終日。朝早くから委員会があり、いつもより早起きしたが、5分ほど遅れてしまった。相対的無輸血についての議論（この話はまた改めて書きたいと思う）で、かなり白熱し予定時間をオーバーしたが、話しはすっきりとまとまらなかった。本当に難しい問題だと思う。

内視鏡業務最終日なのに、ESDの指導が当てられていた。‥鬼やな。もう一例のESDの指導は僕ではなかったが、術者は同時期に辞める医師であった。

胃に2病変あったが、大腸や食道を見据えて先端系のナイフを後輩が選択した。僕は胃では先端系はあまり使わず、IT2（その方が早いため）を用いているが、後輩が多少苦労しながらも2病変とも先端系ナイフで完遂した。

その後、放射線科一同から名前入りの高級ボールペンをもらった。御礼に買っておいたお菓子を渡しておいた。

今日の体重は75.5㎏。トレーニングできず、外食が多いため、じわじわ増えてきた。明日は早期胃癌研究会で東京に行き、研修医の時の同期と食事をする。金曜日も知人のDr.と食事がある。来週からはグアムだ。

‥4月からまた頑張って絞っていこう。

もうすぐ退職なのに、こきつかわれてます

相当遅れていると思うが、先日iDを導入した（ICOCAくらいは使ってたけど）。初めてコンビニで使った時はドキドキだったが、クッソ楽で驚いた。携帯だけで買物が完結するなんて。

‥今更（笑。

当直明けの火曜日午前中は結局寝ることができず、午後のESD指導はなかなかきつかった。座ると寝てしまいそうだったのでずっと立っていた。胃のESD2病変、大腸ポリープEMR、大腸ESDと指導し、少し手を出したが21時前には終わった。予想よりは早く終わった。

水曜日、木曜日とダブルバルーン内視鏡を行い、その他もろもろの内視鏡も行った。この期に及んで緊急患者や入院患者も結構当たっており、病棟に8人受け持ち患者がいた。カプセルも今週2人読影した。

今週のESDで最後ですか？、介助につきたかったなあと、あるナースが言ってくれた。さすがに最後やと思うでと言ったら来週も当たっていた（笑。水曜日から休みを取ってる（月曜日の外来は最後までやるけど）のに、鬼やわ。

‥僕もうすぐやめるんだけど、わかってんのかね？　

他科の医師の身内の内視鏡も、他にやる医師（皆やりたがらず）がいないとのことで上下部共に僕がした。しかも下部は当番でもないのに呼び出された。検査をオーダーした部長は拒否したらしい。やりにくいのはわかるけど、断るて‥。幸い簡単な腸で2分ちょいで入り、痛がらすこともなかったが、身内のDr.がずっとついていて若干やりにくかった（EGDの時もついていた）。

こういうわけアリの内視鏡や難しい内視鏡は結構な頻度で持ってこられた。認めてもらっているということで嬉しくもあり、ファイトは湧くけど、でもほんとは1分くらいで入る簡単な腸が好き（笑。

今日は手術室に出張して咽頭癌のESDを行った。最近やっていなかったが、上級医が大学病院でもやる可能性があるからといって声をかけてくれた。右梨状窩、左梨状窩、下咽頭後壁に3病変あり。喉頭展開をしてもらったので視野は非常によく、左梨状窩の病変は約30分、右梨状窩の病変は約15分で取れた。後壁の病変はいきなり筋層が出てきてちょっと怖かったが、ある程度剥離した後に耳鼻科の先生に病変を引っ張ってもらったらぐっと楽になって30分弱で取れた。食道でもこんなに引っ張ってもらえたら楽だろうなあ。

明日は車を車検にだす。代車をタダで貸してくれるらしい。何を貸してくれるんだろうか？　今日の体重は74.4㎏。今日CS後初めてまともな便が出た（汚ない話ですいません）。記念品のウェイトベストが届いたので早速使ってみた。ディップスをやったがいい感じだった。  

最後の当直＠緊急内視鏡×4

先日、研究会があり、そこで異動先にと言われた部長の先生が、僕が大学病院に行くことについてボロカスに言っていたと同僚に教えられた。そういうこともあるかなと思い、研究会には行かなかったが、行かなくて良かった。

また、その部長が自分に相談すれば他の病院を斡旋してやったのに、違う先生経由で大学病院に行くことになったことが気に入らないと言っていたらしいとも聞いた。

‥何回も勧誘の電話をかけられて、1～2年でいいから来てくれ（その後、僕はどうすればいいのでしょう？）とまで言われ、院長からも電話、手紙だけでなく、直接面談に来られているのに、僕はそちらには行きたくないので、他の病院を斡旋してくださいってお願いする？　

‥それは僕が頭おかしすぎるでしょう。他に行きたい病院があるんか？という一言があれば別だが、来い来い一辺倒で全くそんな話は無かったし。

上記した部長が、今回の件で当院の部長のやり方が悪いと批判していたらしいが、今回の話のきっかけは異動先が僕を欲しいと言ったからで、やり方がまずいのは異動先の病院の方だ。当院の部長がローテートを提案した時に拒絶しなかったら、こんなことにはなっていない。

辞めるいいきっかけになったとも思うが、色んな人が惜しんでくれるのを聞いて、余計なことをしてほしくなかったという気持ちもある。惜しまれるうちが花かもしれないが、環境を変えるのにはパワーがいる。

ここの病院に来るきっかけを作ってくれたのはその部長だが、でもこの話に出てくるのもその先生だ。

mfuku4585.hatenablog.com 

この月曜日は最後の当直。17：30にいきなりコンサルトあり。総胆管結石、胆管炎とのこと。ここ最近は通常のERCPより、術後胃のERCPの方が多いが、この病院を離れるとますますERCPをやることは無くなるだろうと思い、あまりに早い時間のコンサルトにテンションは下がりかけたが、逆にテンションをあげてERCPの段取りをした。

ERCP自体は簡単で、胆管炎もあることから造影もあまりせず、ERBDチューブのみを留置した（乳頭到達からERBD留置まで5分ちょいで終わらせてやった）。

その後、ERから食道異物のコンサルト。魚骨でCTでもうつっていたが、内視鏡をしても見当たらない。2往復したが見当たらず、穿孔の後もなかった。終了後症状は改善していったので、胃におちたと考えられた（残渣だらけでわからなかったけど）。

日付が変わる頃に吐血のコンサルトあり。アルコール性肝硬変がベースにあって、EVLの既往もあり。3次救急に出張して内視鏡を行うと血豆のようなred color signあり（HCS)。見ているうちに血が噴き出した。EVLで止血し、入院させた。

2時になったので寝るかと思ったが、1、2時間おきに2件コンサルトあり、ほとんど眠れず。2件ともあやしい胆管炎疑いで蹴散らした。1件は肝胆道系酵素が高く、炎症があって、CTで肝門部の胆管が拡張しているので胆管炎ですとコンサルトされたが、肝胆道系酵素は半年以上前から高く、そこから上昇していないし、腹痛なし。肝門部のみの胆管拡張なんてそもそもあるのかね（戸谷何型？）。胆管炎という結論ありきのこじつけで、実際僕の目には胆管は全く正常に見えた（ちなみに1例目のCTでは、はっきりと総胆管結石がうつっていた）。

うとうとしたと思ったら、5時に血便でコンサルト。CTで深部大腸にextravasationありとのことであったが、確かにはっきりとあった。前処置なしで緊急CS。上行結腸にangioectasiaあり、クリップで止血した。

入院を切った後、もう寝られないと思い諦めて、シャワーを浴びた。

‥最後の当直で緊急内視鏡4件はきついわ。他の科も忙しかったようで15床以上あった空床がまたたく間に埋まり、止血した最後の人はERで待機となった。

‥幸い午前は食道バルーン拡張のみだけど、午後は胃のESD(2病変）と大腸ESDと大腸EMR（いずれも指導）がある。処置をした当直明けは処置したらあかんはず（メイン術者じゃなければいいのかな？）で、午後は帰ってもいいんちゃうかったっけ？　最後やから野暮なことは言わんけど。奴隷のように働きます。

10年以上やったが、本当にこの病院の当直は忙しい当直だった。消化器内科に専念できてこれっちゅうのは恐ろしい。断れらない救急で有名なだけのことはある。怖い思いも何回かした。内視鏡中に亡くなった人もいたし、ナース2人と胃静脈瘤にヒストアクリルを打ち込んだりもした。壊死性筋膜炎であっという間に亡くなった人も見た（初見ではなにかわからなかった）。

以前書いたが、肝動脈にクリッピングを試みたこともあった。 

mfuku4585.hatenablog.com

反面、他科や救急部のバックアップもしっかりしており、恵まれた当直でもあった。

午前中、少しだけでも仮眠をしておこうと思うが、意外とデリケート脆弱なだけな僕はそういう時に眠れなかったりする（笑。